A gastroplastia (cirurgia bariátrica),
indicada como tratamento para obesidade mórbida, longe de ser um
procedimento estético ou mero tratamento emagrecedor, revela-se cirurgia
essencial à sobrevida do segurado que sofre de outras co-morbidades
decorrentes da obesidade em grau severo. Nesse caso, é ilegal a recusa
do plano de saúde em cobrir as despesas da intervenção cirúrgica. Com
esse entendimento, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ)
negou provimento ao recurso especial da Unimed Norte do Estado do Mato
Grosso, que alegava não haver previsão contratual para a cobertura desse
tipo de procedimento.
A segurada entrou na justiça contra a
Unimed Norte Mato Grosso, com o objetivo de ver reconhecido o dever da
empresa de plano de saúde de arcar com as despesas médico-hospitalares
relativas ao procedimento cirúrgico conhecido como cirurgia bariátrica.
Em primeiro grau, a paciente obteve liminar em medida cautelar para que a
Unimed custeasse os gastos com a cirurgia, que já havia sido realizada
sem desembolso do plano de saúde.
Posteriormente, o Juízo de
Direito da Comarca de Sinop/MT julgou procedentes os pedidos da ação
principal e da cautelar, tornando definitiva a liminar favorável à
paciente, ou seja, determinando que a Unimed reembolsasse a segurada de
todas as despesas referentes à cirurgia. A Unimed apelou, mas a sentença
foi mantida. “Não pode a entidade prestadora dos serviços de saúde se
recusar a autorizar e arcar com as despesas relativas ao tratamento de
obesidade mórbida, que não possui fins estéticos, mas alerta para riscos
à saúde da paciente, sob o fundamento de negativa de cobertura
contratual”.
Inconformada, a Unimed Norte recorreu ao STJ
alegando, entre outras teses, “a legalidade da cláusula contratual que
exclui da cobertura do plano procedimentos clínicos ou cirúrgicos
relativos a emagrecimento e/ou ganho de peso”.
O relator do
processo, ministro Luis Felipe Salomão, não acolheu os argumentos da
Unimed. “O tratamento pleiteado pela autora e indicado por especialista,
com a concordância de outros médicos de diversas especialidades, dentre
eles, psiquiatra, endócrino, pneumologista e cardiologista, não possuía
fim estético, considerando que a obesidade mórbida da autora trazia
riscos à sua saúde, como comprovam os laudos anexados ao processo”.
Em
seu voto, o ministro Salomão citou a Resolução Normativa da Agência
Nacional de Saúde (ANS), que reconhece a gravidade da obesidade mórbida e
indica as hipóteses nas quais a cirurgia bariátrica é obrigatória.
“Neste caso, as instâncias ordinárias indicaram que a multiplicidade das
consequências da doença apontada no laudo médico indica riscos
iminentes à vida da paciente. Desse modo, a cirurgia se tornou
indispensável à sobrevida da autora. Portanto é ilegítima a recusa do
plano de saúde em cobrir as despesas da intervenção cirúrgica. Afinal,
um paciente com obesidade mórbida não se submeterá a uma cirurgia de
alto risco apenas com finalidade estética”, ressaltou o ministro.
De
acordo com o ministro, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) garante
que cláusulas contratuais que implicarem limitação de direito do
consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo a imediata
compreensão, tanto física (legibildade) quanto semântica, não podendo
qualquer uma delas dar margem à dupla interpretação. “Nesse processo,
havendo, por um lado, cláusula excludente de tratamento para
emagrecimento ou ganho de peso, e, por outro lado, cláusula de cobertura
de procedimentos cirúrgicos de endocrinologia e gastroenterologia, o
conflito interpretativo soluciona-se em benefício do consumidor,
conforme o artigo 49 do CDC.
A decisão foi unânime.
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