A Quarta Turma do Superior Tribunal de
Justiça (STJ) confirmou decisão da Justiça potiguar que determinou à
Unimed o pagamento de cirurgia bariátrica a um segurado de Mossoró (RN).
O plano de saúde havia se recusado a cobrir as despesas com a cirurgia
de redução de estômago, ao argumento de ser o autor portador de doença
pré-existente. O relator do recurso é o ministro Luis Felipe Salomão e a
decisão foi unânime.
O segurado ingressou com ação de obrigação
de fazer com pedido de antecipação de tutela, para que fosse realizada a
cirurgia conhecida como gastroplastia. Ele afirmou que, como condição
de sua aceitação no plano, foi preenchida declaração de saúde, com
posterior verificação das respostas por médico credenciado à Unimed,
para que fossem detectadas doenças pré-existentes. Na ocasião, foi
apontada simplesmente a ocorrência de miopia.
Por problemas
psicológicos, o segurado teria entrado em estado depressivo, o que teria
gerado também o quadro de obesidade mórbida – ele pesava à época do
ajuizamento da ação 160 quilos – o que lhe acarretou problemas cardíacos
e de hipertensão arterial.
Foi concedida pelo juízo de primeiro
grau a antecipação da tutela (liminar) para que a Unimed concedesse
autorização para o procedimento cirúrgico de gastroplastia por
videolaparoscopia, requisitado pelo cirurgião particular do segurado. O
juízo de Direito da 5ª Vara Cível da Comarca de Mossoró (RN) confirmou a
decisão que antecipou o pedido, aplicando o Código de Defesa do
Consumidor (CDC).
A Unimed recorreu, alegando que o plano optado
pelo segurado “não cobria procedimento cirúrgico relativo a doenças
pré-existentes antes da carência especial de 730 dias”. Para a
seguradora, caberia ao paciente, no ato da declaração de saúde, informar
ao plano a necessidade da cirurgia de gastroplastia, o que não teria
feito.
Ao analisar a questão, o ministro Salomão afirmou que a
cirurgia bariátrica é “essencial à sobrevida do segurado”, servindo
também para o tratamento das outras tantas co-morbidades que acompanham a
obesidade em grau severo. “Nessa hipótese, mostra-se ilegítima a
negativa do plano de saúde em cobrir as despesas da intervenção
cirúrgica”.
Quanto à alegação de se tratar de doença
pré-existente, o ministro Salomão asseverou que não se justifica a
recusa à cobertura porque a seguradora “não se precaveu mediante a
realização de exames de admissão no plano, sobretudo no caso de
obesidade mórbida, a qual poderia ser facilmente detectada”.
Além
disso, o ministro relator constatou que as declarações do segurado
foram submetidas à apreciação de médico credenciado pela Unimed, ocasião
em que não foi verificada qualquer incorreção na declaração de saúde do
indivíduo. Assim, concluiu Salomão, “deve a seguradora suportar as
despesas decorrentes de gastroplastia indicada como tratamento de
obesidade mórbida”.
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